戈谢病的诊治现状和进展:访上海交通大学医学院附属新华医院儿童内分泌科张惠文医生

2017-06-27

戈谢病(Gaucher disease)是一类好发于婴幼儿和儿童的罕见病,其症状涉及多个系统,且多无特异性,极易误诊漏诊,许多患者的诊断时间超过5年,从而使疾病进展至造成不可逆性的损害。目前,我国在戈谢病诊断方面还非常不足,国内仅有少数几家医疗机构可以进行戈谢病酶学检测。在此,我们将为广大医生读者介绍戈谢病的疾病特点,并就戈谢病的流行病学、诊疗现状及进展对上海交通大学医学院附属新华医院儿童内分泌科张惠文医生进行访谈,敬请关注。


Q1:《中国戈谢病诊治专家共识(2015)》中提到戈谢病“目前暂无准确的流行病学数据”,还请您详细介绍目前中国戈谢病流行病学的现状。


张惠文医生:我们团队去年于《人类遗传学杂志》(J Hum Genet)发表了题为“溶酶体贮积症各亚型在中国东部地区的人口学特征和分布”(Demo⁃graphic characteristicsand distribution of lyso⁃somal storage disorder sub⁃types in Eastern China)的文章,根据其中的数据来看,戈谢病属于溶酶体贮积症中较为常见的一种疾病。另根据我们今年发表于同一杂志的文章“利用免疫荧光进行中国新生儿戈谢病筛查的成功经验”(Successful newbornscreening for Gaucher dis⁃ease using fluorometric as⁃say in China),就上海地区来讲,戈谢病的发病率约为1/10万,与中国台湾地区数据一致。

 

我国人口基数庞大,所以戈谢病的患者总数应不低。但目前能够获取的戈谢病患者例数仅有300~400 例,其原因可能是有多数患者并未被确诊。戈谢病的患者散发于全国,若以上述发病率计算,各地区戈谢病患者人数很少;以上海为例,每年20万新生儿中戈谢病患者可能仅2例。 



Q2:请您介绍目前我国戈谢病诊断的现状及最新进展,以及贵院及您的团队在戈谢病诊断方面的优势和成果。



张惠文医生:上海新华医院在10 年前开始开展戈谢病葡萄糖脑苷脂酶活性检测,是当时国内除北京协和医院以外第2家可以进行此类酶活性检测的单位。我院在戈谢病检测方面建立了一系列方法,除葡萄糖脑苷脂酶活性检测外,还可检测壳三糖酶活性等血浆标志物。

 

因壳三糖酶活性并非在所有戈谢病患者体内均升高,我院建立了质谱检测葡萄糖基鞘氨醇的新方法,可辅助诊断和治疗戈谢病。在未经治疗的戈谢病患者体内,葡萄糖基鞘氨醇水平升高;在治疗过程中,此指标会进行性下降;若患者停药,此指标又会升高。

 

目前,质谱检测葡萄糖基鞘氨醇在我国仅我院一家单位开展,在戈谢病诊断方面具有一定的优势。

 

此外,我院作为综合医院,亦可利用多样、多层面的戈谢病诊断方案为高危家庭进行产前诊断,提供给患者及其家庭以全方位的戈谢病诊疗服务。

 

因99.99%的戈谢病患者体内均缺乏葡萄糖脑苷脂酶,所以酶替代治疗效果很好。但有极少部分患者体内并不缺乏酶,而是因鞘脂激活蛋白基因缺陷而导致葡萄糖脑苷脂在体内蓄积,酶替代治疗对其无效。所以识别此类患者,对后续治疗选择及患者获益十分重要。相关研究成果今年4月3日在线发表于《血液细胞分子和疾病》(Blood Cells MolDis)杂志。 



Q3:伊米苷酶是目前我国戈谢病的唯一治疗药物,还请介绍您对于该药物在临床使用的心得体会。



张惠文医生:在临床使用中,伊米苷酶对于酶缺乏型非神经病变的戈谢病患者的治疗效果非常好,副作用很低。目前,伊米苷酶在中国使用时间已10余年,临床医生对其在戈谢病治疗方面已有了全面的了解。

 

虽然国外戈谢病治疗药物种类已经很多,且疗效很好,但除伊米苷酶外,尚无其他种类药物被我国食品药品监督管理局(CFDA)批准上市。 



Q4:对于戈谢病未来的诊疗和研究方面,您有哪些展望和建议?



张惠文医生:目前,我国大城市的戈谢病诊断水平较高,但在偏远或农村地区,戈谢病患者不易被确诊。

 

对于诊断戈谢病困难的医疗机构,可以考虑使用干血纸片法采集患者血样后,将样本邮寄到上海新华医院,这样我院可以帮助其初步确定是否为戈谢病。若经后续酶活性检测后高度疑似戈谢病,可再将患者转诊至我院或其他可提供诊断和治疗的机构。

 

另外,对于神经病变型戈谢病患者,目前尚无较好的治疗药物。伊米苷酶只能对患者系统性病变有帮助,如肝脾缩小、血象恢复、骨骼异常改善,但因其无法透过血脑屏障,所以对神经系统病变基本无效。未来亟待研发针对戈谢病患者神经系统病变的治疗药物。 



链接内容整理自《中国戈谢病诊治专家共识(2015)》


戈谢病疾病特点


常染色体隐形遗传病,累及器官多


戈谢病属于溶酶体贮积病的一种,为常染色体隐性遗传病。该病由于葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致机体葡萄糖脑苷脂酶(又称酸性β葡萄糖苷酶)活性缺乏,造成其底物葡萄糖脑苷脂在肝、脾、骨骼、肺,甚至脑的巨噬细胞溶酶体中贮积,导致受累组织器官出现病变。


根据神经系统是否受累,可将戈谢病主要分为两型:非神经病变型(Ⅰ型)及神经病变型(Ⅱ型及Ⅲ型);其他少见亚型(围产期致死型、心血管型等)也有报道。


症状特异性差,分型助诊断


Ⅰ型(非神经病变型):

最常见亚型,各年龄段均可发病,约2/3于儿童期发病。发病越早,症状越重。脏器表现主要为肝脾肿大,尤以脾肿大显著,常伴脾亢,甚至脾梗死、脾破裂等。血液学主要表现为血小板减少和贫血,部分患者白细胞减少,可伴凝血功能异常。患者面色苍白、疲乏无力、皮肤及牙龈出血、月经量增多,甚至出现致命的出血现象。


多数患者骨骼受累,早期主要为腰椎、长骨干骺端、骨干,中后期常为骨骺和骨突。患者常有急慢性骨痛,严重者出现骨危象。X线表现为股骨远端烧瓶样畸形、骨质减少、骨质疏松,重者出现骨局部溶解、骨梗死、病理性骨折、关节受损等。儿童患者常见表现依次为骨质稀疏、长骨干骺端烧瓶样畸形、长骨干骺端密度不同程度减低、骨皮质变薄等,可有生长发育迟缓。


部分患者可有肺部受累,主要为间质性肺病、肺实变、肺动脉高压等。此外,还有糖脂类代谢异常、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤发病风险增高、胆石症、免疫系统异常等表现。


Ⅱ型(急性神经病变型):

除与Ⅰ型相似的肝脾肿大、贫血、血小板减少等表现外,主要为急性神经系统受累表现。常发生于新生儿期至婴儿期,进展较快,病死率高。有迅速进展的延髓麻痹、动眼障碍、癫痫发作、角弓反张及认知障碍等急性神经系统受损表现,精神运动发育落后,2~4 岁前死亡。重度患者出现关节挛缩。


Ⅲ型(慢性或亚急性神经病变型):

早期表现与Ⅰ型相似,逐渐出现神经系统受累表现,常发病于儿童期,病情进展缓慢,寿命可较长。可分为3种亚型:以较快进展的神经系统症状及肝脾肿大为主要表现的Ⅲa型;以肝脾肿大及骨骼症状为主要表现、中枢神经系统症状较少的Ⅲb型;其他症状较轻,以心脏瓣膜钙化及角膜混浊为特殊表现的Ⅲc型。


酶活性检测可确诊,必要时可辅助其他方法


图 戈谢病诊断流程


戈谢病诊断包括葡萄糖脑苷脂酶活性检测、骨髓形态学检查和基因检测,其中葡萄糖脑苷脂酶活性检测是金标准。当患者外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中葡萄糖脑苷脂酶活性降低至正常值30%以下,即可确诊。少数患者虽有临床表现,但葡萄糖脑苷脂酶活性检测值未达确诊标准,需参考其血浆生物学标志物(壳三糖酶活性等),进一步做基因突变检测,从而确确诊。


本文摘抄自 《中国医学论坛报》