病例报告

戈谢病

鉴别诊断的重要性

2003年6月,新英格兰医学杂志对一个9岁的女孩伴随肝脾肿大和股骨痛的患者进行了完整而全面的鉴别诊断[1],最后通过临床检测,诊断为戈谢氏病。这个病例报告强调了鉴别诊断的重要性,对非特异性的症状和体征要列出所有可能的诊断。

病史及症状

9岁女孩,海地血统,生于美国,因慢性肝脾肿大和急性股骨痛入院。患者儿童时期健康状况良好,无住院记录,她及她的家人也无严重病史记录。但入院三年前开始,她会经常出现鼻衄。
入院前2年腹部开始出现膨大,呈进行性肿大但无疼痛。2个月前体检及B超明确有肝脾肿大。3天前患者突然出现严重的右侧股,以致不能行走。1年前,患者就有发生骨痛,但能自己缓解。

初始检查

该患者消瘦但未表现出非常病态,有低热,收缩压略有升高,可触及少量增大的淋巴结,有轻微的贫血。然而,肝功能、肺、白细胞计数都正常;血和尿培养阴性;无运动及神经系统异常。股骨的放射学和 MRI 提示: 股骨头有缺血性坏死,同时骨密度异常并提示有骨髓浸润。

鉴别诊断

在一开始的鉴别诊断中,医生们列出了能引起解剖学异常、静脉栓塞、感染、血液学异常以及骨髓浸润的所有疾病,然后,医生们把范围缩小,重点关注能解释骨骼病变的特殊疾病。
解剖学异常如,囊肿、畸形等可以引起脏器增大,也会引起骨骼疼痛;然而,这种异常一般仅限于某一器官,而不会同时出现在很多器官。因此,解剖学异常被排除。静脉栓塞也被排除,因为栓塞虽然可以解释肝脾肿大,但不会引起骨骼疼痛,而且该患者没有充血的体征。感染也被认为不可能是引起该患者的主要临床表现的病因,因为该患者的肝脾肿大是慢性的,而且股扫描显示为冷损害而不是炎症的热损害。
尽管有部分血液学疾病能解释肝脾肿大,如慢性溶血性贫血,镰状细胞病等,但因为这些疾病通常会引起肝脏迅速增大并伴有肝功能受损,而不是该患者所表现的慢性病程及正常的肝功能,并且不会引起骨痛,所以这些疾病也被排除在外。

进一步检查可能的疾病类型

对于浸润性疾病,医生们主要考虑两个方面:恶性增生和组织细胞疾病。前者一些儿童肿瘤可以解释肝脾肿大和骨痛,如白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤和原发性肝脏肿瘤。然而,大部分肿瘤均表现急性、快速进展的临床症状,不像该患者的慢性病程。而且,该患者缺乏肿瘤的特征表现,如高烧、寒战等。其他肿瘤因患者的年龄和性别被排除。
对于其他组织细胞病,可以解释患者的部分临床表现,但因该患者的年龄,以及她没有组织细胞病相关的临床表现,如快速恶化、高热、皮疹、过敏、中枢神经系统症状而被除外。

确诊戈谢氏病

患者的骨痛类型为相当典型的戈谢氏病表现,特别伴随发热、白细胞增多、红细胞沉降率增加、冷性骨扫描结果。冷性骨扫描结果提示骨坏死可能性大于骨髓炎,后者多为热性表现。患者3年来经常鼻衄也提示为戈谢氏病,因脾脏功能亢进引起血小板减少。
为明确诊断,医生做了双侧骨髓穿刺,发现成簇的增大的细胞替代了造血细胞,这些细胞有典型的戈谢氏细胞特点,体积大,细胞浆成纤维状。为除外其他疾病(尼曼-匹克病和髓源性白血病)等与戈谢氏病有相似的细胞,医生建议患者做酶学检查。结果显示患者的葡糖脑苷脂酶水平为2nmo,远远低于正常水平12.5~ 16.9 nmol。酶学检测确定了戈谢氏病诊断。患者开始长期的酶替代疗法,并且有很好的疗效。

参考文献

1.Larsen, EC, Connolly, SA, Rosenberg, AE. Case 20-2003: A Nine-Year-Old Girl with Hepatosplenomegaly and Pain in the Thigh. The New England Journal of Medicine. 2003; 348: 2669-2677.